400 % de la base de remboursement : quand ce taux sert, et quand 100 % suffisent

Vous comparez deux contrats de complémentaire santé. L'un annonce 100 % de la base de remboursement sur les consultations, l'autre 400 %. Le second est quatre fois meilleur ?

Pas nécessairement. Selon le médecin que vous consultez, les deux peuvent vous rembourser exactement la même chose. Dans d'autres situations, l'écart entre les deux se chiffre en centaines d'euros.

Trois questions suffisent à trancher. Y a-t-il un dépassement d'honoraires ? Quelle est la base de remboursement de l'acte ? La réglementation borne-t-elle ce poste ? Les trois sections qui suivent traitent chacune l'un de ces cas.

Trois mots à connaître avant de lire un tableau

La base de remboursement. C'est un tarif de référence fixé par l'assurance maladie pour chaque acte. On l'abrège BR, on l'appelle aussi tarif de responsabilité. Ce n'est pas le prix que vous payez : c'est le montant sur lequel on calcule les remboursements. Les deux coïncident parfois, pas toujours.

Le ticket modérateur. C'est la part de la base que l'assurance maladie ne rembourse pas, et que votre complémentaire prend généralement en charge. Si la base est de 30 € et que l'assurance maladie en rembourse 70 %, le ticket modérateur est de 9 €.

Le dépassement d'honoraires. C'est l'écart entre le prix facturé et la base de remboursement. Un médecin de secteur 1 applique le tarif de référence et ne pratique en principe pas de dépassement. Un médecin de secteur 2 peut facturer plus cher.

En clair. Un pourcentage affiché dans un tableau de garanties ne s'applique jamais à votre facture. Il s'applique à la base de remboursement.

Cas 1 : sans dépassement, 100 % suffisent

Le médecin applique le tarif de référence. Il n'y a rien au-dessus de la base. Voici le calcul complet pour une consultation de médecin généraliste à 30 €.

Prix de la consultation et part de l'assurance maladie publiés par l'Assurance Maladie, régime général. Le taux de 70 % suppose le respect du parcours de soins coordonnés ; hors parcours, le remboursement est moindre. La participation forfaitaire de 2 € est prélevée sur la part de l'assurance maladie et ne peut pas être remboursée par une complémentaire responsable. Les autres lignes sont notre calcul.

Une garantie à 400 % représenterait 120 € de couverture théorique. Mais la facture s'arrête à 30 €, et un remboursement ne peut pas dépasser la dépense. Les trois cents points supplémentaires ne rencontrent rien à rembourser.

Ce calcul retient la lecture dans laquelle « 100 % BR » désigne le total versé par les deux organismes. Certains contrats comptent au contraire le pourcentage en sus de la part de l'assurance maladie. C'est la première question à poser, et elle change le résultat.

En clair. Sans dépassement, un taux supérieur à 100 % ne sert à rien.

Cas 2 : avec un dépassement et une base élevée, le taux change tout

Le raisonnement vaut dans l'autre sens, et c'est aussi important : un taux élevé n'est pas décoratif par nature. Dès qu'il existe un dépassement et que la base de l'acte est conséquente, chaque point supplémentaire se traduit en euros.

Pour le voir sans dépendre d'un tarif particulier, prenons un acte dont la base serait de 100 € et le prix de 400 €.

Exemple volontairement arrondi, destiné à illustrer le mécanisme. Il ne correspond au tarif d'aucun acte en particulier, et suppose qu'aucune borne réglementaire ne s'applique à ce poste.

Même structure que le cas 1, résultat opposé : 300 € d'écart entre les deux contrats. La différence ne tient pas au pourcentage affiché, mais au fait qu'il existe cette fois une dépense au-dessus de la base, et qu'elle est importante.

En clair. Un taux élevé n'est ni bon ni mauvais en soi. Il vaut ce que valent la base de l'acte et le dépassement auquel il s'applique.

Cas 3 : quand la réglementation bloque le taux

Il reste une situation où le dépassement existe, la base est correcte, et pourtant le taux affiché ne peut pas être utilisé : celle du médecin qui n'a pas adhéré au dispositif de pratique tarifaire maîtrisée.

Ce dispositif, souvent désigné par le sigle DPTAM, est un engagement par lequel un médecin de secteur 2 accepte de contenir ses dépassements. Pour les médecins qui n'y ont pas adhéré, l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale limite ce qu'un contrat responsable peut rembourser :

« dans la double limite de 100 % du tarif de responsabilité »

Article R. 871-2 du code de la sécurité sociale, 2°. Une seconde limite s'y ajoute, liée au montant pris en charge pour les médecins adhérents au dispositif, minoré de 20 % du tarif de responsabilité.

Le contrat peut donc couvrir le ticket modérateur, puis au plus l'équivalent d'une fois la base au titre du dépassement. Exprimé dans l'unité du tableau de garanties, cela représente un total de 200 % de la base.

Cette conversion en pourcentage est de notre fait : le texte raisonne en tarif de responsabilité, et la base retenue pour un médecin non adhérent n'est pas nécessairement celle d'un médecin de secteur 1. Le principe, lui, ne change pas. Au-delà de 200 %, un taux affiché ne peut pas être mobilisé dans cette situation.

Chez un médecin adhérent au dispositif, cette limite ne s'applique pas de la même manière : le texte retient une autre référence, et un taux élevé peut alors jouer pleinement.

En clair. Face à un médecin non adhérent au dispositif, tout ce qui dépasse 200 % est inutilisable.

Le cas de l'optique : une base sans rapport avec les prix

L'optique illustre la question de la base mieux que n'importe quel autre poste. Voici les bases de remboursement réelles, à côté de celle d'une consultation.

Assurance Maladie, tableau récapitulatif des taux de remboursement, régime général. Les taux et montants diffèrent pour les bénéficiaires du FSV ou de l'Aspa.

Une paire de lunettes à verres simple foyer a donc une base totale de 15,34 € : 2,84 € pour la monture et 6,25 € par verre. Un taux de 400 % appliqué à cet ensemble donne 61,36 €, pour un équipement qui se facture couramment plusieurs centaines d'euros.

Le pourcentage est ici une unité sans portée. Le législateur en a tiré les conséquences : sur ce poste, l'article R. 871-2 ne raisonne pas en pourcentage, mais en euros. Il impose même un remboursement minimum de 50 € pour ce type d'équipement, soit plus du triple de ce que verserait une garantie à « 100 % BR ». Une telle garantie ne pourrait donc pas exister dans un contrat responsable.

En clair. En optique, un pourcentage ne veut rien dire. Seuls les montants en euros comptent.

Les bornes en euros de l'optique

Le texte fixe à la fois un minimum et un maximum par équipement. Ces montants incluent la part de l'assurance maladie et ce que verse la complémentaire.

Article R. 871-2 du code de la sécurité sociale. Les catégories distinguent les verres unifocaux et multifocaux selon la correction, la sphère et le cylindre.

La monture fait l'objet d'une règle séparée :

« la prise en charge d'une monture est limitée à 100 euros »

Article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.

Un contrat responsable ne peut donc pas rembourser une monture au-delà de 100 €, quel que soit le forfait optique annoncé. Le reste du forfait porte sur les verres, dans les bornes du tableau ci-dessus.

Ces montants sont aussi des planchers. Le dispositif protège donc dans les deux sens : il empêche de rembourser trop peu autant que de promettre trop.

Dix formes de ligne dont le montant est inatteignable

Une ligne de garantie peut afficher un montant que sa rédaction, la réglementation ou votre situation de soin empêchent d'atteindre. Ce ne sont pas des anomalies : chacune de ces formes est une manière licite de rédiger une garantie. Elles se repèrent à la lecture.

Le taux au-delà de ce que la situation permet. Les trois cas décrits plus haut.

Le taux appliqué à une base faible. Le cas de l'optique. Le pourcentage se lit toujours avec la base de l'acte.

Le forfait global dont un élément est plafonné ailleurs. Un forfait optique en euros ne peut pas consacrer plus de 100 € à la monture, quel que soit son montant total.

L'enveloppe partagée entre plusieurs postes. Un montant annuel peut couvrir plusieurs disciplines qui puisent dans la même enveloppe. Le total est le plafond commun, pas la somme des lignes.

Le plafond par contrat plutôt que par bénéficiaire. Un plafond par contrat se partage entre tous les assurés. Pour une famille, ce n'est pas le même montant.

Le forfait par acte assorti d'un nombre d'actes. Un montant par séance, limité à un nombre de séances par an : le vrai plafond est le produit des deux, et il n'est pas toujours écrit.

Le délai de carence. Une garantie acquise après plusieurs mois d'adhésion ne sert à rien si vous résiliez avant ce terme.

La ligne qui recoupe un équipement déjà intégralement pris en charge. Sur un équipement des paniers « 100 % santé », il n'y a par construction aucun reste à charge. Un montant annoncé au-delà ne sert que si vous choisissez un équipement hors panier.

La subordination à un accord préalable. Le montant ne se déclenche qu'après décision de l'organisme.

La ligne non chiffrée. « Pris en charge », « selon les cas », « frais réels » sans plafond écrit : la portée ne se lit pas dans le tableau, mais dans les conditions générales.

Sept questions qui suffisent à lire une ligne

Les réponses figurent dans les conditions générales et le tableau de garanties du contrat.

1. Le pourcentage inclut-il la part de l'assurance maladie, ou s'y ajoute-t-il ?

2. Quelle est la base de remboursement de l'acte concerné ?

3. Y a-t-il un dépassement sur cet acte, et le praticien adhère-t-il au dispositif de pratique tarifaire maîtrisée ?

4. Le plafond s'entend-il par an, par acte, par bénéficiaire ou par contrat ?

5. L'enveloppe est-elle partagée avec d'autres postes ?

6. Un délai de carence s'applique-t-il, et de quelle durée ?

7. Un accord préalable est-il exigé avant d'engager la dépense ?

Ce que cet article ne dit pas

Il ne caractérise aucune pratique de marché. Les formes de rédaction décrites plus haut sont licites, et recensées ici pour la lecture. Aucune statistique publique ne mesure leur fréquence, et cet article n'en attribue aucune à un organisme.

Il ne chiffre pas la fréquence des situations décrites. La répartition des médecins entre secteur 1 et secteur 2, et la part des actes avec dépassement, n'ont pas pu être rapportées à une statistique officielle à jour lors de la rédaction.

Le cas 2 repose sur un exemple arrondi et non sur un tarif réel. Les bases de remboursement des postes où ce cas se rencontre le plus, notamment les prothèses dentaires, font l'objet de taux divergents selon les sources consultées, et n'ont pas pu être rapportées à une publication officielle lors de la rédaction. Elles sont donc volontairement absentes.

Il ne donne pas l'ensemble des bases de remboursement par acte. Ces tarifs résultent des conventions entre l'assurance maladie et les professionnels, varient selon la discipline, le secteur d'exercice et la situation du patient, et sont publiés acte par acte par l'assurance maladie.

Il ne détaille pas les paniers « 100 % santé », dispositif distinct dont les équipements sont pris en charge intégralement.

Il ne reproduit pas l'intégralité de l'article R. 871-2, qui comporte d'autres dispositions, notamment sur le forfait journalier hospitalier et sur les actes dentaires.

Il ne porte que sur les contrats responsables. Un contrat qui ne relève pas de cette qualification n'est pas soumis à ces bornes, et ne bénéficie pas du régime fiscal et social qui s'y attache.

Enfin, il décrit des règles générales, non le contenu d'un contrat donné. Les garanties qui vous sont applicables figurent dans les conditions générales et le tableau de garanties du contrat que vous avez souscrit.